为全面贯彻落实党的二十大精神,坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深学细悟习近平法治思想及新时代党的治疆方略。根据县委、县人民政府关于依法行政工作要求，现将医疗保障局行政执法工作汇报如下。

一、工作开展情况

莎车县医疗保障基金使用定点医药机构共有209家（医疗机构64家、药店145家），其中公立医院40家(二级医院2家,一级医院38家<其中兵团1家>），私立医疗机构24家、药店145家（其中：5家城镇职工慢性病医保药店、2家特殊药品医保药店、开通了82家药店职工医疗保险门诊统筹）；村（社区）卫生室567个。一是切实提升行政执法队伍职能，常态化开展监督检查工作。今年以来，通过行政执法人员法律法规宣传，教育培训、引导问题清单自查自纠等方式，行政执法队伍开展常规检查、联合检查、专项检查，2023年度共监督检查63家医疗机构，135家药店，225个村（社区）卫生室，发现违规使用医保基金958.08万元，约谈57家、暂停医保协议10家、解除医保协议1家、移交纪检监察机关1家、移交其他行政部门28家、行政罚款2家涉及罚款金额14.34万元，有效维护群众看病钱。二是不断加强行政执法队伍查处力度，依法依规查处违法违规行为。为深入贯彻落实习近平总书记关于医药领域腐败问题集中整治工作的重要指示批示精神,以及自治区、地区《医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》相关要求，我局开展2023年度专项检查，专项检查中发现部分医药机构违规使用医保基金。如：莎车县永安片区管理委员会卫生院违规使用医保基金案。经查实，莎车县永安片区管理委员会卫生院存在挂床住院、无指征治疗、不实收费、串换收费、管理问题等违规问题，涉及资金27365.23元。依据相关规定，莎车县医保部门作出责令限期整改、追回违规使用医保基金27365.23元、行政罚款42838.3元、约谈有关负责人、行业内通报批评。喀什全济堂医药连锁有限公司莎车一分店违规使用医保基金案。经查实，喀什全济堂医药连锁有限公司莎车一分店存在药品结算单未经参保人员签字、非医保药品或其他商品（生活用品、化妆品）串换为医保药品上传收费、经营场所内摆放、销售、化妆品、生活用品、进销存系统管理不规范、系统操作不熟悉等违规问题，涉及资金59160.9元。依据相关规定，莎车县医保部门作出责令限期整改、追回违规使用医保基金59160.9元、行政罚款100573.53元（处以1.7倍罚款）、约谈有关负责人、行业内通报批评。三是持续加强行政执法人员法治宣传力度，严格落实“谁执法谁普法”责任制。今年以来，充分利用“国家医保基金监管集中宣传月活动”在全县范围内开展以“安全规范用基金守好人民‘看病钱’”为活动主题，对《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医药机构医疗保障定点管理暂行办法》、《喀什地区定点医疗机构服务协议》、《新疆维吾尔自治区违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》、医疗保险政策、医疗救助政策、国家、自治区、地区医疗保障基金监督检查问题清单等内容集中宣传、教育培训，累计宣传19.27万人次，悬挂横幅157个，发放各类宣传册2.9万余份，张贴宣传海报500余张，接受群众咨询800余次；组织各定点医药机构工作人员参加自治区视频政策法律法规培训2次，地区视频政策法律法规培训3次，县级开展政策法律法规培训10次，莎车县156家定点医药机构均参加培训，参会人次达900余人次。

二、存在的问题

（一）监管缺乏有力抓手。目前，监管模式基本属于检查督导、业务水平有限，基金监管面临违规行为界定难、取证难。

（二）人力资源趋于紧张。我单位法律专业人才少，只在力争完成全面推进依法治县工作规定动作，法治工作的推进和落实缺乏一定的创新、特色和前瞻性。

（三）医保基金监管行政执法能力有待加强。学习医疗保障政策法规不够深，研究不透明，对外宣传教育培训不全面，广大群众对医疗保障法律法规知晓率低、参与监督率低，自我保护医保基金法律意识较低。医保定点医药机构基数大，医保基金使用量大（每年收支医保基金逾30亿元），监管人员少，发现能力不足、基金监管技术设备、技术手段单一，难以满足和适应大量的监管业务需要和监管形势发展，监管力量薄弱致使对医保定点医药机构监管滞后的问题凸显，监管缺乏有力抓手，仍然存在医保基金使用安全隐患。

三、下一步工作打算

（一）确保医保基金安全，医疗保障部门始终把打击欺诈骗保、维护广大群众“看病钱、救命钱”作为医保工作的重中之重，建立完善的规章制度，强化责任心、增强紧迫感，敢于主动发现问题、敢于严肃查处问题，常抓不懈，通过有力的监管手段树立医保部门敢管、严管、善管的形象，切实保障医保基金的安全运行。

（二）根据问题导向定期组织培训定点医药机构，及时传达学习和解读相关政策，提高定点医药机构从业人员思想认识和法律意识。时刻保持警钟长鸣高压态势，向社会定期通报定点医药机构违规行为、不良事件，杜绝不良风气滋生蔓延，净化医疗保障服务机构环境，严厉打击欺诈骗保医疗保障基金行为。

（三）加强定点医药机构自觉履行服务管理力度，细化定点医药服务机构签订履行医药服务协议内容，通过定期走访定点医药机构落实医疗保障服务协议规定内容给予业务指导，严格按照医疗保障服务协议标准执行，提升定点医药机构管理能力。

（四）强化监督举报机制，加大医保基金使用政策法规和《新疆维吾尔自治区违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》的宣传力度，提高广大群众对医保基金使用政策知晓率、社会监督参与率，提高医药机构、参保群众合法合规使用医保基金意识，努力创造全社会、广大群众监督医保基金使用、打击医保欺诈骗保的社会氛围，主动接受群众的监督，对发现的问题不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。

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2024年2月22日