养老机构申请材料单及样式

附件1：

关于成立××××的审查意见

（发起人）：

你们提交的《关于成立××××的申请》收悉。经审查，你们申请成立的“××××”组织名称、宗旨、业务范围、发起人、拟任负责人和服务场所等符合相关规定条件，我局同意成立，愿意作为××××的业务主管单位，按规定履行业务主管单位业务指导和监督管理职责。拟成立的××××是公办/民营服务机构，请依法向登记管理机关办理成立登记手续。

××××民政局（章）

年 月 日

附件2：

设置养老机构备案书

        民政局：

经我单位研究决定，设置一所养老机构，该养老机构备案信息如下：

1.名称：

2.地址：

3.法人登记机关：

4.法人登记号码：

5.法定代表人（主要负责人）：

6.公民身份号码：

7.服务范围：

8.养老床位数量：

9.服务设施面积：   建筑面积：   占地面积：

10.联系人：   联系方式：

11.服务场所的自有产权证明或者房屋租赁合同（复印件）

12.建设单位竣工验收证明（复印件）

13.环评报告或备案证明（复印件）

14.消防验收合格意见或备案证明（复印件）

15.如经营范围有专业性要求的，需提供食品经营、卫生、医疗机构执业等材料（复印件）

请予以备案。

备案单位：（章）

年 月 日

附件3：

设置养老机构备案回执

编号：        

                 ：

   年   月   日报我局的《设置养老机构备案书》及有关材料收到并已备案。

备案项目如下：

名称：

地址：

××××民政局（章）

年 月 日

（备注：回执编号可采用11位阿拉伯数字编码方法。前2位数为公元纪年后两位；3—8位数为县以上行政区划代码（可从民政部网站“民政数据”中查询）；9—11位数为证书序列号，分别从001—999顺排。如南宁市青秀区2019年第2家养老院备案，它的证书编号为：19450103002）

附件4

养老机构基本条件告知书

养老机构应当按照《中华人民共和国老年人权益保障法》的要求向民政部门备案，接受民政等部门的监督管理，并按照法律法规、标准规范、管理规定等开展服务活动。养老机构基本条件如下：

1.养老机构设施应当符合如下国家和自治区相关法律法规规章标准的要求，应当符合《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国消防法》《无障碍环境建设条例》等法律法规，以及《老年人照料设施建筑设计标准》（住房和城乡建设部公告2018年第35号）、《建筑设计防火规范》（住房和城乡建设部公告2018年第36号）、《养老设施建筑设计规范》（GB50867—2013）等国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，并符合环境影响评价分类管理要求。依照《中华人民共和国安全生产法》第17条规定，不具备安全生产条件的，不得从事经营服务活动。

2.养老服务应当符合《中华人民共和国老年人权益保障法》《养老机构管理办法》《广西壮族自治区实施〈中华人民共和国老年人权益保障法〉办法》等法律法规规章。

3.开展餐饮服务的，应当符合现行的《中华人民共和国食品安全法》《食品经营许可管理办法》等法律法规，并符相应食品安全标准。

4.开展医疗卫生服务的，应当符合现行的《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》等法规规章。符合《养老机构医务室基本标准（试行）》和《养老机构内设护理站基本标准（试行）》（国卫办医发〔2014〕57号）、《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发〔1994〕30号）等标准。

5.收费管理应当符合《养老机构服务收费管理办法》的规定。

6.法律法规规定的其他条件。

附件5

备案承诺书

本单位承诺如实填报                    的备案信息，并将按照相关法律法规的要求，及时、准确报送后续重大事项变更信息。

承诺已了解养老机构管理相关法律法规和标准规范，承诺设置的养老机构符合《养老机构基本条件告知书》载明的要求。

承诺按照诚实信用、安全规范、以人为本的原则和相关国家和行业标准开展养老服务，不以养老机构名义从事欺老虐老、不正当关联交易、非法集资等损害老年人合法权益和公平竞争市场秩序的行为。

承诺不以举办养老机构名义从事房地产开发，不利用养老机构的设施场地开展与养老服务无关的活动，不改变机构的养老服务性质。

承诺主动接受并配合民政部门和其他有关部门的指导、监督和管理。及时整改消除各类安全稳定隐患，组织养老服务人才开展培养培训工作，不断提升养老服务质量。

承诺不属实，或者违反上述承诺的，依法承担相应法律责任。

备案单位：（章）

法定代表人（主要负责人）签字：

年 月 日