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索引号:010390524/2022-00010 文号:莎政办发〔2021〕5号 发布机构:莎车县人民政府办公室 成文日期:2021年4月15日 发布日期:2021/05/20 19:05 有效性:现行有效 名称:莎车县推进医疗保障基金监管制度体系改革工作实施方案

莎车县推进医疗保障基金监管制度体系改革工作实施方案

  

莎车县推进医疗保障基金监管制度体系改革

工作实施方案

为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔202020号)、《新疆维吾尔自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(新政办发〔20211号)、《喀什地区推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》(喀署办发〔202124号)精神,全面提升医保治理能力,深度净化制度运行环境,严守基金安全红线,结合莎车实际,制定本实施方案。

一、总体要求

(一)指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大、十九届二中、三中、四中、五中全会精神和第三次中央新疆工作座谈会精神,完整准确贯彻新时代党的治疆方略,按照党中央、国务院决策部署和自治区、地区工作要求,加快推进医保基金监管制度体系改革,构建全领域、全流程的基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为,维护社会公平正义,不断提高人民群众幸福感、获得感,促进全县医疗保障事业健康持续发展。

(二)基本原则。坚持完善法治、依法监管,确保基金监管合法合规、公平公正;坚持政府主导、社会共治,开创基金监管工作新格局;坚持改革创新、协同高效,不断提升基金监管能力与绩效;坚持惩戒失信、激励诚信,引导监管对象增强自律意识,营造基金监管良好氛围。

(三)主要目标。2025年,基本建成医保基金监管责任体系、制度体系、执法体系和保障体系,形成以法治为保障,信用管理为基础,多形式检查、大数据监管为依托,党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局,实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、智能化、常态化,并在实践中不断发展完善。

二、职责分工

(一)加强党的领导。健全完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制,进一步压实管党治党主体责任,把好事业改革发展方向,推动党建与业务工作深度融合。充分发挥医疗保障部门、定点医药机构党委(党组)领导作用,基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人的监督约束机制,加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责。推进社会办医药机构党组织建设,坚持党的建设与医保监管同步推进。

牵头单位:医保局

责任单位:卫健委、市监局

(二)强化政府监管。充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用,把依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用。明晰权责清单和监管责任。建立由党委统一领导、政府主导,医保局牵头、卫健委、市监局、公安局等有关部门参与的基金监管工作机制,统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。强化部门主体责任,落实部门联动、协同监管责任。将基金监管工作纳入城乡社区网格化管理。各乡镇(街道、管委会)根据人口数量配备1-2名医保监管协管人员。

牵头单位:医保局

责任单位:卫健委、市监局、公安局、司法局、审计局,各乡镇(街道、管委会)

(三)推进行业自律。引导医疗机构、零售药店、医师等行业组织提升专业化水平和公信力,支持其在执业规范、医德医风、合理诊疗、合理用药、制定技术标准和措施等方面积极发挥作用。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设,制定并落实自律公约,促进行业规范和自我约束。压实定点医药机构和从业人员自我管理主体责任和主要负责人第一责任,建立健全医保服务、人力资源、价格、财务、系统安全等内部管理机制,自觉接受医保监管和社会监督。全面建立定点医药机构医保违规行为自查自纠机制,强化其依法使用医保基金的管理责任。

牵头单位:卫健委

责任单位:医保局、市监局、民政局

三、重点任务

(一)建立健全监督检查制度。推进“双随机、一公开”监管与重点监管相结合,完善日常检查、专项检查等多种形式检查制度和工作流程,确保规范执法。健全上下联动机制,落实属地管理责任,形成现场检查全覆盖、定点医药机构自查常态化监督检查工作格局。建立部门协同机制,组织联动检查,形成监管合力。积极引入第三方力量参与医保基金监管,建立和完善政府购买服务制度,推行按服务绩效付费,提升监管的专业性、精准性、效益性。

牵头单位:医保局

责任单位:卫健委、市监局、财政局、公安局

(二)全面建立智能监控制度。医保部门至少配备1名医保智能审核专职工作人员,负责全面审核域内定点医药机构医保费用。加快推进医保标准化和信息化建设,全面归集各类医疗卫生监管数据,实现各领域监管信息互联互通和统一应用。推动智能监控示范点建设,依托“互联网+监管”,拓展药品、医用耗材进销存和异地就医、购药即时结算等实时在线监测监控应用范围,推广移动监管、在线监测、视频监控等技术应用,实现线上线下一体化监管。针对欺诈骗保行为特点,不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库,完善智能监控规则,提升智能监控功能。

牵头单位:医保局

责任单位:发改委、商工局、卫健委、市监局

(三)建立和完善举报奖励制度。严格落实并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度,将医疗保障领域违法违规违约行为举报奖励金纳入年度财政预算,依照规定对举报人予以奖励并及时兑现奖励资金,激励群众和社会各方积极参与监督。进一步拓展、畅通投诉举报渠道,规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制,切实保障举报人信息安全。

牵头单位:医保局

责任单位:财政局

(四)建立信用管理制度。加强信息归集共享,建立定点医药机构信息报告制度,将定点医药机构信息、参保人员信息和失信行为记录及时推送至全国信用信息共享平台(新疆)公示、共享。建立医药机构和参保人员医保信用评价制度,将信用评价结果作为创新定点医药机构综合绩效考评机制的重要依据。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作,推动给予守信主体优先办理、简化程序等便利服务措施。对失信主体采取增加检查频次、限制便利化措施等管理方式,加大查处力度。

牵头单位:医保局

责任单位:卫健委、市监局、发改委、民政局、行政服务中心

(五)建立综合监管制度。建立和完善多部门协同监管制度,健全协同执法、行刑衔接等工作机制,推行网格化管理。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用,规范医保经办业务,依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管,健全执业规范、质量考核、日常监管、患者权益保障等监管制度。推行医德医风考评、医师合理用药评估、药品用量动态监测及超常预警等制度。制定相应的技术标准和措施,完善临床路径和指南,规范诊疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理、药品流通监管、规范药品经营行为,积极支持药师在合理用药方面的作用。审计部门负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况、医保基金收支、使用情况审计监督,督促相关部门履行监管职责,持续关注各类欺诈骗保问题,并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为,对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。对查实的欺诈骗保行为,按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严从重处理。

牵头单位:医保局

责任单位:卫健委、财政局、市监局、审计局、公安局

(六)完善社会监督制度。推进普法教育,增强公众维护医保基金安全意识,建立健全机构及其从业人员依法执业教育制度。建立医保信息强制披露制度,经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况,公开定点医药机构医保基金使用情况、医药总费用、均次费用、费用结构、药品耗材采购价格、医保目录内药品诊疗项目使用比例和信用等级情况等信息,主动接受社会监督。聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员,对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。发挥专业机构和中介组织的技术支撑和社会监督作用。建立要情报告制度,主动曝光违法典型案件。完善舆情监测和处置机制,发挥媒体监督作用。

牵头单位:医保局

责任单位:卫健委

四、实施步骤

(一)动员部署阶段(20211月至20213月)

组织人员认真学习相关文件、政策,切实领会《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔202020号)、《新疆维吾尔自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(新政办发〔20211号)、《喀什地区推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施》(喀署办发〔202124号)的精神实质,并安排部署相关工作。

(二)全面实施阶段(20214月至202412月)

各部门、单位要全面组织完善政策措施,建立职责明确、分工协作、科学有效的医保基金监管制度体系和执法体系,形成以法治为保障,信用管理为基础,多形式检查、大数据监管为依托,党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局,实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。

(三)巩固提高阶段(2025年)

各相关部门、单位结合新形势、新任务,按照新发展阶段、新发展理念、新发展格局的要求,进一步完善监管措施,健全监管机制,提升全县医疗保障基金综合监管水平。

五、保障措施

(一)强化医保基金监管法治及规范保障。认真贯彻落实国家即将出台的医保基金使用监督管理条例及其配套办法,落实自治区制定的医保基金监管相关法规。加强经办机构内控制度建设,强化风险防控,建立健全常态化、全覆盖的医保结算费用审核制度。完善定点医药机构协议管理制度,强化协议条款及指标约束作用,突出行为规范、服务质量、费用控制、基金风险防控考核评价,建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。完善医保对医疗服务行为的监控机制,将监管对象由医疗机构延伸至医务人员,逐步实现医疗费用和医疗服务绩效双控制。落实医疗卫生行业诊疗标准并强化运用,逐步开展临床路径管理,落实临床药师制度、处方点评制度。

牵头单位:医保局

责任单位:卫健委、市监局

(二)加强医保基金监督检查能力保障。加强基金监督检查能力建设和工作力量。建立健全基金监管执法体系,加强人员力量,提升执法能力,构建基金监督网络,县医保局配备不少于5名医保基金监管执法人员、1辆医保基金监管执法车辆。加强医保监督执法机构规范化和执法装备标准化建设,保障依法履职所需的业务用房、设备购置、信息化建设以及监管经费等。加强财政资金保障,通过政府购买服务方式引入专业服务,加强基金监管力量。保障医药机构提供医疗保障服务所必需的人员、设备和相关设施。探索建立政事权限清单,理顺政事管办关系,明确行政监管与经办稽核的职责边界,加强稽核人员力量,落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任,定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估。加强监管干部培训和队伍能力建设,不断提升监管能力和水平。

牵头单位:医保局

责任单位:财政局、卫健委、人社局

(三)加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段,严惩重罚欺诈骗保的单位和个人,切实防止内外勾结骗取医保基金。对涉嫌犯罪的案件,依法移交司法机关追究刑事责任,医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。积极发挥部门联动处罚作用,对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构,卫生健康、市场监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业(经营)资格、从业限制等处罚,提升惩处威慑力。对欺诈骗保情节严重的单位和个人,纳入失信联合惩戒对象名单,实施联合惩戒。

牵头单位:医保局

责任单位:公安局、卫健委、市监局、发改委、司法局

(四)统筹推进相关医疗保障制度改革。加强基金预算管理和风险预警,全面实施预算绩效管理,坚决守住不发生系统性风险底线。深化医保支付方式改革,根据自治区推广进度将日间手术和明确诊疗规范的日间治疗纳入按病种付费范围,推广按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点经验,逐步扩大实施范围。严格落实国家医疗保障待遇清单管理制度,确定基本保障内涵,厘清待遇支付边界,明确政策调整权限。加强医保对医疗和医药的激励约束作用,强化统筹监管职责,优化基金监管工作基础。

牵头单位:医保局

责任单位:财政局、税务局、卫健委

(五)协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧改革。推进药品、医用耗材集中带量采购改革工作,加强中选药品、医用耗材采购使用的监管,防止出现“招而不采、采而不用”,保障群众获得优质实惠的医药服务。加快推进公立医院综合改革,建立健全现代医院管理制度,规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题,规范推广适宜医疗技术。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制,完善医保支付与招标采购价格联动机制。改革完善短缺药品、罕见病用药供应保障机制。加强医药行业会计信息质量监督检查,深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。积极支持医药卫生行业组织自律建设,制定并落实自律公约。鼓励行业协会主动规范医药服务行为,促进行业规范和自我约束,引导定点医药机构依法、合理使用医疗保障基金。

牵头单位:医保局

责任单位:卫健委、市监局、财政局、审计局、行政服务中心、民政局

六、工作要求

(一)加强组织领导。要高度重视医保基金监管制度体系建设,结合实际制定具体实施方案,落实和强化监管责任,细化实化监管措施,切实把党的领导贯彻到医保基金监管改革的全过程。要在人才建设、资金分配等方面加大保障支持力度。医保局、卫健委、发改委、公安局、司法局、财政局、人社局、审计局、税务局、市监局等部门要落实监管职责,厘清责任链条,细化责任分工,完善信息相互通报机制,推进综合监管结果协同运用,确保工作责任到位、措施到位,合力推进医保基金监管制度的顺利实施。

牵头单位:医保局

责任单位:卫健委、发改委、公安局、司法局、财政局、人社局、审计局、税务局、市监局、喀什银保监分局莎车监管组

(二)健全工作机制。建立医保基金监管激励问责机制,将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。要强化协同配合和责任担当,积极主动发现问题,依法依规严肃查处问题,真正形成监管合力。切实落实监管职责,做好工作衔接,确保人员到位、责任到位、措施到位。建立医保基金监管对口授疆机制,充分利用援疆人才、智力、资源优势。

牵头单位:医保局

责任单位:卫健委、公安局、发改委

(三)做好宣传引导。大力宣传加强医保基金监管的重要意义,积极加强监管政策解读,动员社会各方共同推进监管制度体系改革。结合实际创新监管方式方法,及时总结推广有效的监管方法和模式。加强舆论引导,凝聚社会共识,积极回应社会关切,广泛宣传先进典型,努力营造医保基金监管制度体系改革的良好氛围。

牵头单位:医保局

责任单位:卫健委,各乡镇(街道、管委会)

关联稿件:

《莎车县推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》政策解读