莎车县安全生产委员会办公室“11·25”人员死亡情况调查报告

2022年11月25日11时20分左右，在莎车县喀群乡且克霍伊拉（7）村4组疫情防控卡点，发现图尔荪麦麦提·阿力马斯、玉苏普艾力·喀迪尔2人一氧化碳中毒，经乡卫生院抢救无效死亡。

事故发生后，县委、县政府高度重视，依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，由政府分管安全生产工作县领导牵头，组织县应急管理局、公安局、消防救援大队，并邀请县纪委监委派员参加成立事故调查组，组织开展了事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议和事故防范措施建议。

一、事故有关情况

（一）事故概况

2022年11月25日11时20分左右，在莎车县喀群乡且克霍伊拉（7）村4组疫情防控临时卡点发生一起一氧化碳中毒死亡事故，造成2人死亡。

（二）死亡人员基本情况

死者1：图尔荪麦麦提·阿力马斯，男，维吾尔族，49岁，身份证号：653125197310216017，喀群乡且克霍伊拉（7）村4组农民。

死者2：玉苏普艾力·喀迪尔，男，维吾尔族，49岁，身份证号：653125197306016055，喀群乡且克霍伊拉（7）村4组农民。

二、事故发生经过、应急处置和救援情况

（一）事故经过

2022年11月23日上午，喀群乡7村村委会按照乡党委、政府工作要求，梳理本村各小组新冠阳性已康复人员名单，要求群众自愿参加本小组疫情防控值班值守工作，防止隔离点返回人员私自外出造成交叉感染。死者玉苏普艾力·喀迪尔，图尔荪麦麦提·阿力马斯两人为了方便自己的同时还有饭吃，便自愿报名参加了村委会疫情防控卡点的值班值守工作。11月25日凌晨00：38分，村治保主任麦合木提·图尔荪在检查该点位值班情况时发现玉苏普艾力·喀迪尔、图尔荪麦麦提·阿力马斯两人因为天气寒冷，在帐篷外的一个简易油桶制作的煤炉内燃烧木头取暖，便要求两人回家去拿电暖气进行取暖，两人嫌麻烦没有回去拿，等检查人员走后，两人擅自将简易取暖炉移至帐篷内，造成一氧化碳中毒死亡。

（二）事故应急处置和救援情况

2022年11月26日上午11时20分，喀群乡且克霍伊拉（7）村治保主任接到电话称“负责4组临时卡点2名值班人员一氧化碳中毒了”，随后治保主任向村委会主任、村党支部书记报告事故情况，事故发生后，乡村两级主要负责人高度重视，第一时间到达事故现场开展工作，经乡卫生院医护人员抢救，两名一氧化碳中毒人员无自主呼吸、无心脏跳动、无颈动脉波动。当场告知家属已经无生命体征，宣告两人死亡。喀群乡派出所所长立即联系法医到现场处理，12时50分左右，法医到达现场将尸体转运至且克霍伊拉（7）村5组殡葬服务中心进行检查，检验未发现抢劫自杀等痕迹，法医判断为一氧化碳中毒身亡。两名死者所属乡村干部对死者家属进行安抚安慰。

三、事故原因及性质

1.直接原因

死者将应在简易帐篷外使用的自制简易油桶煤炉移至帐篷内作为取暖煤炉使用，帐篷内用核桃木材点火取暖，帐篷门窗关闭，帐篷内没有形成有效空气对流，房间里木炭持续燃烧，消耗了房间中大多氧气，因氧气不足，木炭燃烧过程产生大量一氧化碳气体，导致死者吸入大量一氧化碳中毒死亡。

2.间接原因

一是死者使用简易油桶制作煤炉取暖，对木炭取暖危害性认识不足，安全意识淡薄，对一氧化碳产生及形成的原理不清楚，未对一氧化碳中毒进行有效防范。

二是喀群乡且克霍伊拉（7）村未认真落实属地安全管理责任，落实乡党委、政府安排的安全生产工作特别是防范一氧化碳中毒工作有差距，对村民的安全生产宣传教育不到位，日常监督检查职责落实不到位，检查时只下达口头整改通知，不及时跟进督促整改落实。

三是喀群乡党委、人民政府履行属地监管责任不到位，对安全生产工作重视不够，尤其是对防范一氧化碳中毒的宣传教育不到位，虽然对安全生产工作进行安排部署，但督促落实、指导力度不够。

3.事故性质

经事故调查组认定，“11·25”人员死亡是一起非生产安全事故，不将“11·25”人员死亡纳入生产安全事故统计。

四、对有关责任人和责任单位的处理建议

（一）建议移交乡纪委处理（4人）

1.向春旭（喀群乡且克霍伊拉（7）村党支部书记），负责村党支部全面工作，贯彻落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求不到位，对本村安全生产宣传教育和隐患排查治理疏于管理，日常监督不力，对本起事故应负直接责任，建议移交乡纪委处理。

2.图尔荪·霍加麦提（喀群乡且克霍伊拉（7）村党支部副书记、村委会主任），负责主持村委会的全面工作，对抽调参与疫情防控卡点值班人员安全管理教育不到位，对本村安全生产宣传教育和隐患排查治理疏于管理，日常监督不力，对本起事故应负直接责任，建议移交乡纪委处理。

3.麦合木提·图尔荪（喀群乡且克霍伊拉（7）村村委会副主任、治保主任），负责本村安全生产工作，作为本村安全生产工作责任人，对本村群众安全生产宣传教育不到位，隐患排查治理不彻底，发现问题隐患不及时督促整改，对本起事故应负直接责任，建议移交乡纪委处理。

4.雪来提·阿卜力提普（喀群乡且克霍伊拉（7）村工作队队长），负责协调统筹一站三中心，对本村安全生产宣传教育和隐患排查治理疏于管理，日常监督不力，对本起事故应负直接责任，建议移交乡纪委处理。

（二）建议移交县纪委监委处理（3人）

1.布艾佳尔克孜·玉斯音（喀群乡党委副书记兼组织员），作为联系喀群乡且克霍伊拉（7）村乡领导，未将本村安全生产和疫情防控工作同安排同部署，对安全生产工作重视不够，日常监督不力，对本起事故应负主要领导责任，建议移交县纪委监委运用第一种形态处理。

2.阿不来提尼亚孜·吾布力（喀群乡党委委员、统战干事），作为负责全乡疫情防控工作的乡领导，对疫情防控卡点值班人员情况不熟悉，安全管理教育不到位，对本起事故应负主要领导责任，建议移交县纪委监委运用第一种形态处理。

3.杨卫（喀群乡党委委员、武装部长），作为负责全乡安全生产工作的领导，虽然进行了安排部署，但监督检查督促整改落实不到位，对本起事故应负主要领导责任，建议移交县纪委监委运用第一种形态处理。

（三）建议进行约谈（2人）

1.陶华昌（喀群乡党委书记），作为本乡党委主要负责人，按照“党政同责、一岗双责”的要求，虽然对本乡镇安全生产工作进行了安排部署，但抓整改落实不到位，对本起事故应负重要领导责任，建议由政府主要领导对其进行约谈。

2.奥斯曼·图尔荪（喀群乡党委副书记、乡长），作为本乡政府主要负责人，对本乡镇安全生产工作重视不够，组织开展安全宣传教育不到位，督促整改落实不到位，对本起事故应负重要领导责任，建议由政府主要领导对其进行约谈。

（四）建议相关行政问责的单位（1个）

喀群乡人民政府虽然对安全生产工作有安排有部署，但对群众安全生产宣传教育未全覆盖，开展安全生产隐患排查整治不彻底，督促整改不到位，对本起事故应负重要领导责任，责成喀群乡人民政府向县人民政府作出深刻的书面检查。

五、整改防范措施建议

喀群乡且克霍伊拉（7）村“11.25”一氧化碳中毒意外死亡事故后果极为惨痛，为认真吸取事故教训，举一反三，切实落实属地监管责任，深入开展安全生产隐患大检查，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：

一是喀群乡重点针对“11.25”一氧化碳中毒意外死亡事故暴露出管理方面存在安全管理不到位的问题，认真开展一次安全大反思与隐患排查治理工作。要站在安全生产关系到人的生命、关系到群众利益的高度，深刻吸取事故教训，统一思想，提高认识，强化安全生产管理措施，切实落实安全责任，减少和杜绝各类安全事故的发生。

二是强化宣传教育，要充分利用村广播、宣传栏、微信群等方式结合实际情况多宣传提醒，通过鼓励农民群众安装一氧化碳报警器等措施，进一步提高广大人民群众事故防范一氧化碳的安全意识。

莎车县喀群乡且（7）村一氧化碳中毒事故调查组

（莎车县安全生产委员会办公室代章）

2024年6月25日